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无创家用呼吸机完整的使用流程

　　无创家用呼吸机治疗是指不需建立气管插管或气管切开，而通过鼻罩、面罩或喉罩等方式将呼吸机与患者相连接，由呼吸机提供正压支持而完成通气辅助的人工通气方式。无创呼吸机的尽早干预治疗，不仅帮助非常多的患者改善了病情，节省了费用，也避免了气管插管的痛苦，以及减少了呼吸机相关性肺炎等多种并发症。

　　但在临床实践中，仍然有很多人并没有掌握无创呼吸机的正确使用流程，犯了一些常见的错误而不自知，不仅影响了治疗效果，甚至还可能导致治疗失败。

　　为了加深大家对无创呼吸机治疗的认识，提高患者的舒适度和治疗的成功率，笔者特意根据自己的临床经验，并结合相关文献总结了一套使用流程。

　　无创家用呼吸机的使用流程

　　第1步：评估

　　使用无创呼吸机前，首先需要对患者的病情进行评估，了解是否具有使用无创呼吸机的适应症和禁忌症。

　　对于急性发作或急性加重的患者，需要从患者的意识、呼吸、心率、血压、血气分析(血氧、二氧化碳)，以及有无禁忌症等内容进行评估。

　　应用无创呼吸机治疗的患者通常还需具备如下条件：

　　清醒合作;

　　血流动力稳定;

　　无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况;

　　无影响使用口/鼻面罩的面部创伤;

　　能够耐受口/鼻面罩。

　　一般来说，如果需要通气支持的患者，不具备上述条件时即为无创呼吸机的禁忌症，应该考虑进行有创通气，但需要补充说明的是，慢阻肺合并二氧化碳潴留的昏迷患者，一开始也是可以尝试进行无创呼吸机治疗，笔者就曾成功治疗过多例这样的患者，但治疗过程中要注意观察患者的生命体征，同时注意复查血气分析(如分别在半个小时、1小时、2小时复查血气分析)，倘若观察期间或超过2小时无改善迹象，应予建立人工气道进行有创呼吸机治疗。

　　另外，肺大泡和气胸也并不是无创呼吸机治疗的绝对禁忌症，但治疗期间需密切注意观察病情。

　　第2步：查对

　　备齐用物携至床旁，查对患者信息，根据患者的面部情况，选择合适面罩。

　　合适的面罩有助于减少漏气量和增加患者的舒适度，是非常重要的一环，而在临床上却常常被人忽略，很多单位都是只有统一的单一型号面罩，这是非常值得注意的地方。

　　第3步：解释

　　向患者解释进行无创呼吸机治疗的目的和重要性，治疗过程中可能出现的不适和需要患者配合的内容等，安抚患者紧张焦虑的心理，以取得理解和合作，这是成功应用无创呼吸机和提高疗效的基础。

　　第4步：清除

　　口腔残渣、口腔和鼻腔分泌物会增加阻力或死腔，甚至有可能被吹入下呼吸道而继发感染;呼吸道痰液较多或因痰栓引起肺不张时，会影响呼吸道的通畅性，增加阻力，肺通气换气效率会下降，影响治疗效果，甚至有发生窒息的风险。

　　因此，在进行无创呼吸机治疗前，清除食物残渣、口腔和鼻腔分泌物、痰液和肺不张等因素非常重要。

　　平日护理要注意应及时翻身拍背，协助排痰，导管吸痰，必要时纤支镜下吸痰，让呼吸道尽可能保持通畅和减少阻碍;教会患者紧急摘取面罩的方法，防止痰液排出不畅和窒息;有胸腔积液者，必要时可考虑行胸腔穿刺引流以减免对肺的压迫，改善肺的顺应性和通气功能。这样才能更好地提高治疗的效果。

　　另外，除非紧急情况，不然也要注意上机前和进餐时间的关系。做无创呼吸机治疗前，应避免过饱饮食，如果无特殊情况，则建议最好进食后至少30分钟～1小时再使用无创呼吸机，且最好要抬高床头，以免出现恶心、呕吐等症状导致误吸，特别是老年人。

　　有上腹部饱胀感或有腹胀症状的患者，可使用促胃动力药，或留置胃管，行胃肠减压，必要时肛管排气。如果大便干燥硬结、次数过少、便秘患者，应及时通便，保持大便通畅。

　　第5步：摆体位

　　我们都知道，做心肺复苏时特别强调呼吸道的通畅性，其实，应用无创呼吸机治疗时，呼吸道的通畅性也是非常重要，不恰当的体位不仅可影响肺的活动度、通气量，还可增加阻力等。

　　因此，正确做法是，尽量让患者取坐位或半卧位，床头抬高大于30°，头可以稍仰，但同时要注意防误吸。

　　第6步：安置湿化罐

　　安装湿化罐并往盒内注入湿化液，通常用无菌蒸馏水。

　　第7步：安装呼吸机管道

　　安置好湿化罐，接着安装呼吸机管道。

　　第8步：连接氧源

　　医院用的无创呼吸机接中心供氧，而家用型无创呼吸机则外接制氧机或氧气罐。

　　需要注意的是，家用型无创呼吸机和医院用的无创呼吸机不同，氧源往往是需要另外配备制氧机提供。因为面罩具有CO2“贮存效应”，且面罩内的压力较大，一般当小于5 L/min的氧流量时，氧气不能很好的进入面罩内，自然也就无法进到气道和肺内，同时也不能将呼气的CO2冲出至面罩外。

　　另外，由于面罩内气流量很大，进入的氧气还会被严重稀释。因此，一般低流量吸氧不能满足需求，从而影响治疗效果，一般建议氧流量≥6 L/min。

　　第9步：连接电源并打开呼吸机

　　插电连接呼吸机电源，按开关按钮打开呼吸机，然后调节合适的湿化温度档位。

　　第10步：选择模式和调整好参数

　　呼吸模式的选择和参数的设置并不是千篇一律，而是要根据患者的病情进行，因此这一步至关重要，也是一名医生使用呼吸机必备的能力。

　　先来了解一下无创呼吸机的常用模式：

　　S/T模式(自主/时控模式)

　　在该模式下，患者吸气时呼吸机给予一个较高的压力(IPAP)，在呼气阶段给予一个较低的压力(EPAP)。此模式以患者自主呼吸为主，若患者在频率设置的间隔内不能触发呼吸，呼吸机将按照设置的吸气时间触发强制呼吸。

　　这是临床上应用最广泛的模式，适用于自主呼吸相对稳定，但同时潜在可能出现呼吸停止或呼吸无力的患者。

　　CPAP模式(持续气道正压通气模式)

　　该模式的特点是，患者需有较强的自主呼吸，全部的呼吸功由患者完成，呼吸机在工作过程中无触发、无切换环节，而是持续在吸气相和呼气相提供一个相同的压力(即CPAP=IPAP=EPAP)，帮助患者降低气道阻力、维持上气道开放状态等。

　　该模式具有患者可自由呼吸，舒适度好的优点，但同时具有潮气量不精确，基本上不额外提供通气量辅助的缺点，此模式适用于 I 型呼吸衰竭、急性和慢性心力衰竭(尤其对于相对容量负荷过重的心源性肺水肿)、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。

　　PCV模式(压力控制通气模式)

　　此模式的特点是呼吸机按照所设定的参数进行强制通气，患者或机器触发均可。类似于有创呼吸机的A/C模式。此模式与S/T模式设置的参数一样，但一般只用于紧急情况。

　　AVAPS模式(平均容积保证压力支持模式)

　　该模式的特点是自动调节压力支持水平，以实现目标容积潮气量。但需要注意的是，虽然该模式有潮气量设置，但不等于“容量控制”，实质上是个压力目标型通气，即自动监测患者的潮气量水平，若低于或高于预设的值，便会自动调节支持压力水平，来保证预设的目标潮气量。该模式对夜间低通气、进展性肺部疾病的患者有一定优势。

　　常见疾病和呼吸模式、参数的设置

　　慢阻肺急性加重期/稳定期：

　　一般首选S/T模式，IPAP：12-20 cmH2O、EPAP：4-6 cmH2O;压力上升时间：50-100 ms;呼气敏感度：2-3档;吸气时间：0.8-1.2秒;备用呼吸频率：12-15次/分。

　　需要注意的是，千万别犯了“只需要白天做，晚上不做”的误区，实际上夜间持续使用更重要，更有利于纠正夜间低氧及低通气。

　　阻塞性睡眠呼吸暂停综合征：

　　如果有条件，这类患者最好可根据多导睡眠图(PSG)结果和临床表现来选择呼吸模式和调整治疗参数，一般首选CPAP模式，但也可选择ST模式。

　　CPAP模式时，压力通常从4-5 cmH2O开始，之后根据阻塞型呼吸暂停、低通气、呼吸努力相关性觉醒与鼾声逐渐升压。随压力上升呼吸暂停、低通气、呼吸努力相关性觉醒与鼾声将依次消除。

　　S/T模式模式时，初始压力通常设为：IPAP：8-12 cmH2O，EPAP：4-6 cmH2O，呼吸频率12-18次/分，出现阻塞性呼吸暂停同时升高IPAP和EPAP压力;出现阻塞性低通气、呼吸努力相关性觉醒和鼾声仅升高IPAP压力，压力差应为4-10 cmH2O。若IPAP-EPAP压力差增大，应增加EPAP压力以保持上气道开放。仰卧位和异相睡眠(REM睡眠)时通常需要较高的肺动脉(PAP)压力。

　　慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征：

　　白天S/T模式：IPAP：12-20 cmH2O;EPAP：4-6 cmH2O;压力上升时间：50-100 ms;呼气敏感度：2-3档;吸气时间：0.8-1.2秒;备用呼吸频率：12-15次/分;

　　夜间S/T模式：IPAP：12-20 cmH2O;EPAP：6-8 cmH2O 消除鼾声;压力上升时间：50-100 ms;呼气敏感度：2-3档;夜间：ST模式;吸气时间：0.8-1.2秒;备用呼吸频率：12-18次/分。

　　心源性肺水肿：

　　一般首选CPAP模式，初始 CPAP 的设置多在5-8 cmH2O，根据患者的血气、脉氧循环功能等临床综合情况，每5-10 min调整一次，每次增幅2 cmH2O;CPAP设置的范围一般在 6-12 cmH2O，对于 CPAP 超过 12 cmH2O 短时仍难以改善的患者，建议转换为气管插管进行有创通气。

　　有二氧化碳潴留者(注意：心衰本身也可以继发二氧化碳潴留)可用S/T模式;通常设置为IPAP：10-15 cmH2O;EPAP：4-6 cmH2O;压力上升时间：100-200 ms;呼气敏感度：3-4档;吸气时间：0.8-1.2秒;备用呼吸频率：12-15次/分。

　　第11步：选择呼吸机“待机”状态键

　　即设置好呼吸机模式和参数后，点击呼吸机上的“待机”状态键，先不要启动呼吸机送气。

　　第12步：戴面罩并固定

　　给患者戴好面罩(或鼻罩)并固定，同时注意头带的松紧度，指导患者有效的呼吸技巧。

　　第13步：呼吸管道和面罩连接并立即启动呼吸机送气

　　这一步非常重要和关键，很多人先开机送气，后戴面罩，其实是错误的。因为开机空吹，会使机器计算的基线严重飘移，导致呼吸机的漏气补偿量过大，远超实际漏气量，当接上面罩时，会让患者感到气流很大、很冲，不能耐受，这是导致初始上无创呼吸机失败的重要原因之一。

　　因此，正确的做法是无创呼吸机在待机状态下，先戴好面罩，再连接呼吸机管路随即启动呼吸机送气。

　　第14步：观察调整

　　患者刚上呼吸机半个小时内，不要离开，应在床边观察，根据患者的耐受情况、血氧、心率等情况调整参数。

　　第15步：整理用物

　　整理相关用品，并帮患者整理好衣服、被子等。