COPD的早期识别和诊断

　　慢性阻塞性肺疾病(COPD)是患病率和死亡率均较高的慢性呼吸系统疾病。在世界范围内，COPD居死亡原因的第四位。根据世界银行/世界卫生组织预计，至2020年COPD将成为世界疾病经济负担的第五位。在美国，位于前十位的致死疾病中，冠心病、脑卒中的死亡率在不断下降;相反，COPD是唯一一个死亡率不断上升的疾病。

　　COPD的定义

　　慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种以不完全可逆性气流受限为特征的疾病，气流受限逐渐加重，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。慢性气道炎症一方面引起小气道病变，气道狭窄、重建，形成阻塞性细支气管炎，另一方面造成肺实质破坏，肺的弹性回缩力降低，形成肺气肿，由此而导致不可逆性气道受限

　　注意鉴别;;COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。慢性支气管炎是指在气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年或以上者可诊断为慢性支气管炎。

　　肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。“破坏”是指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。

　　当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，可以诊断为COPD。如患者只有慢性支气管炎和(或)肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD，可将具有咳嗽、咳痰症状的慢性支气管炎视为COPD的高危期。

　　表1 COPD严重程度分级

　　分 级分 级 标 准

　　0 级：高危有罹患COPD的危险因素

　　肺功能在正常范围

　　有慢性咳嗽、咳痰症状

　　Ⅰ级：轻度FEV1/FVC<70%

　　FEV1≥80%预计值

　　有或无慢性咳嗽、咳痰症状

　　Ⅱ级：中度FEV1/FVC<70%

　　50%≤FEV1<80% 预计值

　　有或无慢性咳嗽、咳痰症状

　　Ⅲ级：重度FEV1/FVC<70%

　　30%≤FEV1<50%预计值

　　有或无慢性咳嗽、咳痰症状

　　Ⅳ级：极重度FEV1/FVC<70%

　　FEV1<30%预计值

　　或FEV1<50%预计值，伴慢性呼吸衰竭

　　COPD按照病程可分为急性加重期和稳定期。急性加重期是指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、呼吸困难加重，痰液颜色或粘度改变，呈脓性或黏液脓性，可伴有发热，神志改变，发绀或原有发绀加重，外周水肿，右心功能不全等表现。稳定期指患者咳嗽咳痰、呼吸困难等症状稳定或症状轻微。

　　COPD诊断的唯一方法是肺功能检测。但值得注意的是COPD患者肺功能的严重程度和症状的严重度是不平行的。

　　COPD的危险因素

　　COPD的发生是个体因素和环境因素相互作用的结果。

　　一、个体因素

　　1.基因：一些遗传因素可以增加个体患COPD的危险。目前人们了解最多的与COPD相关的遗传异常是a1-抗胰蛋白酶(a1-AT)缺乏。正常人群绝大多数是由两个M型等位基因组成的纯合子，遗传表型为PiMM。而由两个Z型等位基因组成的纯合子，PiZZ为其表型，其血清a1-AT的含量仅为正常人的10%～15%。此类人群暴露于环境因素后(如吸烟)更易罹患肺气肿，加速肺功能的恶化。携带这类遗传表型者为数很少，多见于北欧人。我国3724名成人的调查资料表明，a1-AT的遗传表型主要为PiMM，未发现一例PiZZ纯合子。因此，遗传性a1-AT缺乏并不是我国肺气肿发生的主要危险因素。其他的侯选基因包括与炎症、蛋白酶 - 抗蛋白酶、氧化 - 抗氧化相关的一些基因。随着人类基因组计划的进展，鉴别更多的COPD相关基因逐渐成为可能。

　　2.气道高反应性：气道高反应性是形成COPD的危险因素。吸烟的COPD患者伴有气道高反应性时，其肺功能的下降速度更快。

　　3.肺的发育：出生时低体重和儿童时期的环境暴露可能对肺的发育产生不良影响，导致成年后肺功能水平低于正常而易于发生COPD。

　　二、环境因素

　　1.吸烟：吸烟是COPD最主要的危险因素。与不吸烟者相比，成人吸烟者肺功能 FEV1的年下降率更大，COPD患病率更高。国外资料显示，约15%-20%的吸烟者发展成COPD，然而这个数字并不准确，因为COPD的发病率是被低估的。我国部分地区调查表明，吸烟者COPD的患病率是不吸烟者的2-4倍。吸烟时间越长、烟量越大，COPD患病率越高。

　　2.职业性粉尘和化学物质：长时间接触高浓度职业性粉尘和大气中的有害化学物质(工业废气、刺激性物质、烟雾等)可以导致COPD。一些刺激性物质、有机粉尘、过敏原等可使已有损伤的气道更易发生气道高反应性。

　　3.室内外空气污染：化学气体如二氧化氮、二氧化硫、氯气等，对气道粘膜上皮有刺激和细胞毒作用。取暖和烹调造成的室内空气污染也是发生COPD的一个危险因素。

　　4.感染：呼吸道感染是COPD发生和急性加重的重要原因。儿童期感染与成年后肺功能降低有关。流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌是COPD急性加重的主要病原菌。鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等对COPD的发生、发展亦起重要作用。近年来发现，肺炎衣原体和肺炎支原体也是COPD急性加重的较常见病原体。

　　5.社会经济地位：COPD发病与患者的社会经济地位有关，这包括室内外空气污染程度、居住条件和营养状况的差异等。

　　三、高危人群

　　长期暴露于上述危险因素者就是COPD的高危人群。

　　COPD的高危人群包括长期吸烟者，职业性暴露人群，有家族史的人群，有慢性咳嗽、咳痰症状者，出生时低体重、早产儿、营养不良儿、或儿时反复下呼吸道感染者等。

　　早期识别高危人群、定期监测是早期诊断的重要步骤。

　　COPD的漏诊率很高，肺功能检查是诊断COPD的唯一方法，应推荐人群筛查

　　COPD的诊断

　　COPD的诊断主要根据危险因素接触史、肺功能检查有不完全可逆的气流受限，伴或不伴慢性咳嗽、咳痰等症状。不完全可逆的气流受限是诊断COPD的金标准。吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%，且FEV1<80%预计值，可确立为不完全可逆的气流受限。若FEV1/FVC<70%，FEV1≥80%预计值，是发展成不完全可逆气流受限的早期预计指标。

　　COPD的预防

　　控制和减少危险因素是防止COPD发生的关键。戒烟是最有效的预防策略，其它措施包括改善大气污染和室内生活环境，减少职业性粉尘暴露、避免儿童期反复下呼吸道感染等。COPD患者可以用家用制氧机进行长期低流量长期吸氧，可以大大缓解体内由于呼吸功能衰竭而引起的缺氧。

　　肺功能、高危人群定期监测肺功能。